デジタルアーカイブ利用申請フォーム 申請年月日 必須 申請者 必須 郵便番号: 住所: 電話番号: - - メールアドレス: 氏名: 資料名及び掲載等の箇所 資料名:必須 請求記号: 資料番号: 頁: 掲載等の概要 名称(タイトル等):必須 著編者(製作者等): 発行者(放送局等): 画像加工:必須 ※「あり」の場合別途加工後のイメージの提出が必要です。 あり なし 「あり」の場合の提出方法:必須 メール FAX 郵送 窓口 企画書等:必須 ※「あり」の場合別途企画書等の提出が必要です。 あり なし 「あり」の場合の提出方法:必須 メール FAX 郵送 窓口 発行予定日または放映日時等 備考 1.川越市立中央図書館蔵書であることを明記します。 2.掲載した出版物を1部寄贈します。(電子出版及び放映等を除く。) 許可書 必須 要(公印あり) 要(公印なし) 不要